تجهیزات پزشکی یکی از حیاتیترین و در عین حال پیچیدهترین بخشهای نظام سلامت است. بخش بزرگی از خدمات تشخیصی و درمانی، از سادهترین اقدامات بیمارستانی تا پیچیدهترین جراحیها، مستقیم یا غیرمستقیم به این حوزه وابسته است. با این حال، سالهاست این احساس در میان بخشی از فعالان و کارشناسان وجود دارد که تجهیزات پزشکی در ساختار سازمان غذا و دارو، متناسب با اهمیت، وسعت و پیچیدگی خود دیده نمیشود.
تعبیر «فرزند ناتنی» شاید تند به نظر برسد، اما وقتی به جایگاه سازمانی تجهیزات پزشکی، نحوه تصمیمگیری درباره آن و بهویژه شیوه انتخاب مدیران این حوزه نگاه میکنیم، چندان دور از واقعیت نیست.
شاید تعبیر «آپارتاید» در تیتر این یادداشت نیز در نگاه نخست تند به نظر برسد؛ اما وقتی برای دو حوزه مهم در یک ساختار واحد، دو استاندارد متفاوت در انتخاب مدیر، توجه به سابقه تخصصی و به رسمیت شناختن پیچیدگیهای حرفهای شکل میگیرد، پرسش از وجود یک استاندارد دوگانه دیگر چندان بیراه نیست. اگر تخصص، سابقه و شناخت عمیق از صنعت برای مدیریت حوزه دارو یک ضرورت بدیهی تلقی میشود، چرا تجهیزات پزشکی نباید از همان حساسیت مدیریتی برخوردار باشد؟ مسئله تبعیض میان افراد یا رشتههای دانشگاهی نیست؛ مسئله، تفاوت در استانداردی است که برای اداره دو حوزه حیاتی نظام سلامت اعمال میشود.
مسئله از یک تفاوت اساسی آغاز میشود؛ تجهیزات پزشکی، دارو نیست. این حوزه مجموعهای گسترده از فناوریها، صنایع، تولید، واردات، استانداردها، خدمات فنی، قطعات، نگهداشت، آموزش، خدمات پس از فروش و مدلهای متفاوت اقتصادی را در بر میگیرد. طبیعی است مدیری که مسئولیت چنین حوزهای را بر عهده میگیرد، نمیتواند متخصص تمام این بخشها باشد، اما باید منطق این صنعت را بشناسد، با بازار آن آشنا باشد، سابقه تصمیمها و ضوابط را بداند و بتواند اثر یک تصمیم اداری را تا انتهای زنجیره تامین و حتی تخت بیمارستان پیشبینی کند.
چنین شناختی با صدور یک حکم مدیریتی ایجاد نمیشود. همین جاست که یک پرسش جدی پیش روی سازمان غذا و دارو قرار میگیرد: آیا همین سازمان حاضر است اداره کل دارو را به فردی بسپارد که سابقه جدی و قابل اتکایی در صنعت، بازار و رگولاتوری دارو نداشته باشد و قرار باشد پس از انتصاب، تازه با پیچیدگیهای آن حوزه آشنا شود؟
بعید است چنین انتخابی در حوزه دارو عادی تلقی شود. پس چرا تجهیزات پزشکی باید بارها هزینه نوعی از انتصاب را بپردازد که در حوزه دارو احتمالا از ابتدا محل تردید جدی بود؟ این مسئله البته محدود به یک مدیر یا یک دوره خاص نیست. در سالهای مختلف، ورود مدیرانی که شناخت عمیق و تجربه طولانی از تجهیزات پزشکی نداشتهاند، بخشی از هزینه ناآشنایی مدیریتی را به خود سیستم تحمیل کرده است.
مدیری که تاریخچه تصمیمها، علت شکلگیری مقررات، حساسیتهای بازار و تجربههای گذشته را نمیشناسد، ممکن است سازوکارهایی را که در طول سالها و با آزمون و خطا شکل گرفتهاند، صرفا ساختارهایی ناکارآمد ببیند که باید از نو طراحی شوند. اصلاح البته ضروری است، اما اصلاح بدون شناخت میتواند خیلی زود از اصلاح فرآیند به تخریب حافظه سازمانی تبدیل شود.
نشانههای این وضعیت را امروز میتوان در بخشی از عملکرد اداره کل تجهیزات پزشکی دید؛ طولانی شدن فرآیندها، رفتوبرگشت پروندهها، دشوار شدن رسیدن به تصمیم نهایی و نامشخص ماندن مسئولیت در برخی موضوعات، مسائلی نیستند که بتوان برای مدت نامحدود آنها را با حجم کار یا پیچیدگی شرایط کشور توضیح داد.
یک نهاد رگولاتوری میتواند سختگیر باشد، اما سختگیری با بلاتکلیف نگه داشتن امور متفاوت است. دستگاه حرفهای میتواند با یک درخواست مخالفت کند، اما باید روشن، مستدل و در زمان قابل قبول تصمیم بگیرد. آنچه قابل دفاع نیست، طولانی شدن فرآیند تا جایی است که خود تصمیمگیری به یک بحران تازه تبدیل شود.
طبیعی است که تحریم، محدودیتهای بانکی، مشکلات ارزی، حملونقل و دشواری تجارت خارجی بر این حوزه اثر گذاشتهاند. اما تجهیزات پزشکی ایران امروز برای نخستین بار با تحریم روبهرو نیست. این صنعت سالهاست با محدودیت انتقال پول، دشواری تامین ارز و موانع همکاری با شرکتهای خارجی زندگی میکند و در دورههای مختلف توانسته امور خود را پیش ببرد.
بنابراین هر جا فرآیندهای داخلی به شکل محسوسی کندتر و فرسایشیتر میشوند، نمیتوان همه مسئولیت را به عوامل بیرونی واگذار کرد. کیفیت مدیریت و تصمیمگیری نیز باید بخشی از ارزیابی باشد.
در برابر این انتقادها طی ماههای اخیر یک پاسخ بیش از دیگر پاسخها شنیده شده است: اینکه بخشی از نارضایتیها نتیجه اصلاحات است و طبیعی است هرگاه با فساد، رانت و منافع غیرشفاف مقابله شود، گروهی که منافعشان به خطر افتاده اعتراض کنند. اصل این گزاره میتواند درست باشد. هر اصلاح واقعی ممکن است مخالفانی داشته باشد؛ اما همین ادعا یک مسئولیت جدی برای اداره کل ایجاد میکند.
اگر اعتراضها نتیجه مقابله با رانت است، باید روشن گفته شود کدام رانت شناسایی و حذف شده، کدام امتیاز غیرشفاف کنار رفته، کدام انحصار شکسته شده، کدام تعارض منافع از میان رفته و دقیقا چه مسیر مشخصی برای فساد بسته شده است. مقابله با فساد موضوعی جدیتر از آن است که به پاسخی عمومی در برابر هر انتقاد تبدیل شود.
اگر رانتی وجود داشته و با آن برخورد شده، اعلام شفاف آن اتفاقا میتواند حمایت بخش بزرگی از فعالان سالم تجهیزات پزشکی را به همراه داشته باشد. اما اگر هر اعتراض به کندی کارها و بلاتکلیفی پروندهها با این تعبیر پاسخ داده شود که منتقدان از اصلاحات ناراضیاند، یک پرسش مشروع مدیریتی با یک برچسب پاسخ داده شده است.
مرز میان اصلاح واقعی و اختلال مدیریتی نیز چندان مبهم نیست؛ اصلاح باید در عملکرد دیده شود. اگر فرآیندی اصلاح شده، باید رسیدگی سریعتر یا دستکم شفافتر شده باشد، مراحل زائد کاهش یافته باشد، مسئولیتها مشخصتر شده باشند و فعالان قانونی بازار بدانند درخواستشان در چه مسیری و در چه زمانی تعیین تکلیف خواهد شد. اگر نتیجه محسوس تغییرات برای بخش قابل توجهی از فعالان حوزه، طولانیتر شدن کارها، افزایش رفتوبرگشت و دشوارتر شدن رسیدن به پاسخ باشد، دیگر استفاده از عنوان «اصلاحات» برای توضیح وضعیت کافی نیست.
راه روشن شدن این اختلاف نیز جدل رسانهای نیست؛ انتشار آمار است.
سازمان غذا و دارو میتواند متوسط زمان رسیدگی به پروندهها، حجم پروندههای معوق، زمان پاسخگویی و مدت طی شدن مراحل مختلف را با دورههای قبل مقایسه و منتشر کند. اگر عملکرد بهتر شده، همین آمار بهترین دفاع از مدیریت خواهد بود. اگر شاخصها بدتر شدهاند، باید پذیرفت که مسئلهای وجود دارد و نمیتوان همه انتقادها را به مقاومت چند ذینفع در برابر مبارزه با فساد نسبت داد.
این وضعیت، بحث قدیمی جایگاه تجهیزات پزشکی در سازمان غذا و دارو را نیز دوباره جدی میکند.
استقلال تجهیزات پزشکی به خودی خود تضمینکننده عملکرد بهتر نیست و یک ساختار مستقل نیز میتواند با مدیریت نامناسب دچار مشکل شود. اما اگر سازمان غذا و دارو معتقد است بهترین محل برای اداره تجهیزات پزشکی همین ساختار فعلی است، باید در عمل نشان دهد که تفاوتهای بنیادین این حوزه را به رسمیت میشناسد و اولین نشانه این نگاه، انتخاب مدیر است.
نمیتوان از یک سو با جدایی تجهیزات پزشکی از سازمان غذا و دارو مخالفت کرد و از سوی دیگر در انتخاب مدیر این حوزه همان حساسیتی را که در حوزه دارو وجود دارد اعمال نکرد. هر بار که فردی بدون تجربه کافی در تجهیزات پزشکی در رأس این حوزه قرار میگیرد و بخشی از توان سیستم صرف آشنایی او با مسائل پایهای میشود، در واقع استدلال تازهای به استدلالهای موافقان استقلال اضافه شده است.
اما مسئله فقط مدیر نیست؛ موضوع مهمتر، سرنوشت بدنه کارشناسی است.
اداره کل تجهیزات پزشکی طی سالها باید از سرمایه تخصصی بزرگی برخوردار شده باشد؛ کارشناسان باتجربه، دانش انباشته، رویههای آزمودهشده و شناختی از بازار که بخش مهمی از آن در هیچ دستورالعملی نوشته نشده است. این همان حافظه سازمانی است.
اگر تغییرات مدیریتی یا نگاههای غیرتخصصی باعث تضعیف این بدنه و از بین رفتن پیوستگی کارشناسی شود، خسارت آن بسیار بیشتر از کند شدن چند پرونده خواهد بود. ساختار کارشناسی را میتوان در مدت کوتاهی تضعیف کرد، اما بازسازی آن ممکن است سالها زمان ببرد.
این نقد به معنای دفاع از گذشته نیست. تجهیزات پزشکی در سالهای گذشته نیز با فرآیندهای زائد، تصمیمهای قابل نقد، تعارض منافع و زمینههای احتمالی رانت مواجه بوده و هر یک از این موارد باید بدون ملاحظه اصلاح شوند. اما اصلاح زمانی معنا دارد که سیستم را بهتر کند.
اگر نتیجه تغییرات شفافیت بیشتر، پاسخگویی بهتر، زمان کوتاهتر و مسئولیتپذیری بالاتر باشد، باید از آن حمایت کرد. اما اگر حاصل آن افزایش توقف، سردرگمی و کاهش قدرت تصمیمگیری باشد، خود این تغییرات نیز باید مورد نقد قرار گیرند.
در همین چارچوب، رسیدن موضوع عملکرد اداره کل تجهیزات پزشکی به کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اهمیت ویژهای دارد. هنگامی که درباره تصمیمات یک اداره کل در جلسه رسمی کمیسیون تخصصی مجلس و با حضور نمایندگان نهادهای نظارتی پرسش مطرح میشود، دیگر نمیتوان همه اعتراضها را صرفا نارضایتی چند فعال صنفی تلقی کرد.
فارغ از نتیجه نهایی بررسیها، همین سطح از حساسیت نشان میدهد مسئله از محدوده یک اختلاف اداری یا صنفی عبور کرده است و مدیران بالادستی سازمان غذا و دارو نیز باید آن را جدی بگیرند.
تجهیزات پزشکی جای آزمون و خطای مدیریتی نیست. کشور در شرایطی قرار دارد که تحریم، دشواری نقلوانتقال پول، مشکلات حملونقل، محدودیت منابع و شرایط ویژه منطقهای، مدیریت تجهیزات پزشکی را به کاری بسیار فراتر از گردش روزمره پروندهها تبدیل کرده است.
مدیر این حوزه باید قدرت پیشبینی بحران، ابتکار عمل و تصمیمگیری در شرایط غیرعادی داشته باشد؛ باید ظرفیت تولید، واردات، توزیع، خدمات و شبکه درمان را در کنار یکدیگر ببیند و از مجموع آنها برای حل مشکلات کشور استفاده کند.
هنر مدیریت در بحران این نیست که مشکلات موجود پیچیدهتر شوند. مدیری موفق است که مسیرهای تازه پیدا کند، اختلافات را کاهش دهد، تصمیمگیری را سریعتر کند و اجازه ندهد مسائلی که قابل مدیریتاند، به بحران تبدیل شوند. اگر فعالان تولید، واردات و توزیع به جای تمرکز بر تامین کشور ناچار شوند بخش قابل توجهی از توان خود را صرف حل مشکلات ناشی از فرآیندهای داخلی کنند، باید جدی پرسید آیا مدیریت این حوزه متناسب با اقتضائات امروز انتخاب شده است یا خیر.
از همین منظر، انتخاب مدیر تجهیزات پزشکی در چنین مقطعی یک انتصاب عادی اداری نبود. رئیس سازمان غذا و دارو با این انتخاب، بخشی از اعتبار مدیریتی خود را نیز پای نتیجه آن گذاشته است. اختیار انتصاب، مسئولیت نتیجه انتخاب را نیز به همراه دارد. نمیتوان هنگام انتصاب از اختیار مدیریتی استفاده کرد، اما زمانی که آثار انتخاب آشکار شد، مسئولیت را صرفا متوجه مدیر منصوبشده دانست.
اگر نگرانیها درباره عملکرد اداره کل ادامه پیدا کند و بررسیها به ضعفهای مدیریتی برسد، پرسش تنها این نخواهد بود که مدیرکل چه کرده است. سؤال بعدی این است که چه کسی این انتخاب را انجام داده، بر چه مبنایی انجام داده و پس از آشکار شدن نشانههای مشکل، چه زمانی برای اصلاح آن تصمیم گرفته است.
ترکش یک تصمیم مدیریتی نادرست در حوزهای به حساسیت تجهیزات پزشکی لزوما در همان سطح متوقف نمیشود. اختلال در این حوزه میتواند از شرکت تامینکننده به بیمارستان، از بیمارستان به بیمار و از آنجا به افکار عمومی و نهادهای نظارتی برسد. در چنین شرایطی، دامنه پاسخگویی نیز میتواند از مدیر یک اداره کل عبور کند و به رئیس سازمان و حتی سطوح بالاتر مدیریتی نظام سلامت برسد.
هرچه سطح اختیار بالاتر باشد، مسئولیت انتخابها نیز سنگینتر است. اگر انتصاب مدیری در یکی از حساسترین بخشهای نظام سلامت بدون توجه کافی به تجربه و شناخت تخصصی انجام شده باشد، میتوان آن را یک قمار مدیریتی پرهزینه دانست؛ قماری که نتیجه آن فقط موفقیت یا شکست یک مدیر نیست.
پای تابآوری زنجیره تامین تجهیزات پزشکی، توان تولیدکنندگان و واردکنندگان، استمرار خدمت در مراکز درمانی و در نهایت سلامت مردم در میان است. اگر این قمار نتیجه ندهد، هزینه آن فقط در کارنامه مدیر فعلی تجهیزات پزشکی ثبت نخواهد شد.
آن زمان دیگر این توضیح که «اصلاحات با مقاومت مواجه شد» پاسخ کافی نخواهد بود. پرسش بسیار سادهتر و البته سنگینتر خواهد بود:
چرا در مقطعی که کشور بیش از هر زمان دیگری به تجربه، ابتکار، همگرایی و مدیریت بحران نیاز داشت، چنین ریسکی پذیرفته شد و چرا اجازه داده شد مسائلی که اساسا نباید بحران باشند، به بحران تبدیل شوند؟
نویسنده: منبع آگاه
