بر اساس «پروفایل کشوری سلامت دهان ایران» که سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۲۲ منتشر کرده، حدود ۴۶/۷ درصد از کودکان ۱ تا ۹ سال ایرانی دست‌کم یک دندان شیری پوسیده و درمان‌نشده دارند و ۳۳/۶ درصد جمعیت بالای پنج سال با پوسیدگی درمان‌نشده دندان دائمی مواجه‌اند. همچنین ۱۸ درصد افراد ۱۵ سال به بالا دچار بیماری شدید لثه و نزدیک به ۶/۹ درصد جمعیت ۲۰ سال به بالا کاملاً بی‌دندان هستند. این شاخص‌ها، ایران را در زمره کشورهایی قرار می‌دهد که بار بیماری‌های دهان در آن‌ها بالا و روند کنترل آن کند است.
تصویر حاصل از مطالعات داخلی هم چندان امیدوارکننده نیست. یک مرور نظام‌مند و فراتحلیل بر روی داده‌های کودکان و نوجوانان ایرانی نشان داده است که شیوع پوسیدگی دندان در زیر ۱۸ سال «بالا» ارزیابی می‌شود و شاخص‌های DMFT (تعداد دندان‌های پوسیده، کشیده‌شده یا پرشده) در بسیاری از گروه‌های سنی، بالاتر از اهداف توصیه‌شده جهانی است. در پیمایش ملی سلامت دهان سال ۲۰۱۶ نیز میانگین DMFT کودکان ۱۲ساله ایرانی حدود دو دندان برآورد شده است؛ در حالی‌که در بسیاری از کشورهای اروپای غربی، این شاخص برای همین گروه سنی به حدود ۰/۵ تا ۰/۸ رسیده و درصد قابل‌توجهی از کودکان، کاملاً بدون پوسیدگی هستند.
به بیان ساده، کودک ایرانی به‌طور متوسط دست‌کم دو دندان دائمی آسیب‌دیده دارد، در حالی‌که هم‌سن‌وسال او در کشورهای پیشرفته اروپایی یا اساساً دندانی پوسیده ندارد یا یک دندان درگیر است. این فاصله صرفاً یک اختلاف آماری نیست؛ ترجمه عینی آن در زندگی روزمره، درد مزمن، اختلال در تغذیه، افت کیفیت زندگی و احساس شرم و انزوای اجتماعی در سنین مدرسه است.
اقتصاد دندان‌پزشکی؛ وقتی مراجعه به مطب، ریسک مالی خانوار می‌شود
لایه عمیق‌تر بحران، در «اقتصاد دندان‌پزشکی» آشکار می‌شود. یک مطالعه ملی با استفاده از داده‌های طرح هزینه و درآمد خانوار در سال ۲۰۱۸ نشان داده است که استفاده از خدمات دندان‌پزشکی، احتمال مواجهه خانوارهای ایرانی با «هزینه‌های فاجعه‌آمیز سلامت» را بیش از سه‌برابر افزایش می‌دهد؛ به‌گونه‌ای که در میان خانوارهایی که طی یک ماه از خدمات دندان‌پزشکی استفاده کرده‌اند، ۱۶/۵ درصد دچار هزینه‌های فاجعه‌آمیز شده‌اند، در حالی‌که این رقم برای خانوارهایی که از این خدمات استفاده نکرده‌اند ۴/۳ درصد بوده است.
نویسندگان این پژوهش تأکید می‌کنند که بخش عمده خدمات دندان‌پزشکی در ایران در بخش خصوصی ارائه می‌شود، بیش از ۹۰ درصد دندان‌پزشکان در این بخش فعالیت دارند و کمتر از ۲۰ درصد هزینه‌های دندان‌پزشکی از سوی نظام بیمه‌ای جبران می‌شود؛ بنابراین بخش اعظم هزینه‌ها مستقیم از جیب مردم پرداخت می‌شود. در عمل، این یعنی هر مراجعه جدی به دندان‌پزشک، برای بخش قابل‌توجهی از خانوارها یک «شوکی مالی» است و اولین جایی که در تنگنای بودجه حذف می‌شود، همین درمان دندان است.
با حذف ارز ترجیحی و جهش نرخ ارز، قیمت مواد و تجهیزات دندان‌پزشکی در سال‌های اخیر چندین برابر شده، در حالی‌که تعرفه‌های رسمی متناسب با آن اصلاح نشده است. گزارش‌های صنفی و اظهارات مسئولان سازمان نظام پزشکی نشان می‌دهد که در بسیاری از خدمات، دندان‌پزشک برای آن‌که تعرفه برای بیمار قابل‌تحمل بماند، ناگزیر بخشی از هزینه واقعی را از حاشیه سود خود کم می‌کند. نتیجه این چرخه، کاهش مراجعه مردم، فرسودگی شغلی و فشار اقتصادی بر دندان‌پزشکان، به‌ویژه نیروهای جوان، و در نهایت تبدیل درمان استاندارد دندان به خدمتی است که بیشتر برای طبقه مرفه و بخش محدودی از طبقه متوسط به‌طور منظم قابل دسترس است.
در چنین شرایطی، الگوی رایج در بسیاری از مطب‌ها، «کشیدن دندان» به‌جای درمان ریشه و ترمیم است؛ انتخابی که اغلب نه بر اساس شواهد بالینی، بلکه با معیار «قابل‌پرداخت بودن» برای بیمار اتخاذ می‌شود.
نابرابری جغرافیایی و طبقاتی
اگر تنها به سرانه دندان‌پزشک نگاه کنیم، تصویر ایران چندان بد به نظر نمی‌رسد. برآورد سازمان جهانی بهداشت نشان می‌دهد که ایران در سال ۲۰۱۸ حدود ۳۶ هزار دندان‌پزشک داشته، یعنی حدود ۴/۵ دندان‌پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت؛ رقمی که روی کاغذ، با بعضی کشورهای دارای نظام سلامت قوی قابل مقایسه است؛ اما این میانگین، نابرابری عمیق میان تهران و چند کلان‌شهر برخوردار با استان‌های محروم را پنهان می‌کند. نتایج پیمایش ملی سلامت دهان و مطالعات منطقه‌ای نشان می‌دهد که در استان‌هایی مانند سیستان‌وبلوچستان، خراسان شمالی و جنوبی و برخی مناطق حاشیه‌ای، هم شاخص DMFT بالاتر است و هم دسترسی به دندان‌پزشک کمتر؛ یعنی بدترین ترکیب ممکن.
بررسی‌ها همچنین حاکی از آن است که احتمال استفاده از خدمات دندان‌پزشکی در ایران به‌شدت تحت تأثیر درآمد و محل سکونت است؛ خانوارهای کم‌درآمد و ساکنان روستاها و حاشیه شهرها، حتی در صورت نیاز جدی، کمترین میزان مراجعه را دارند. در یک مطالعه تازه درباره مخاطرات اقتصادی هزینه‌های دندان‌پزشکی در میان بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی، نشان داده شده که «هزینه‌های فاجعه‌آمیز دندان‌پزشکی» به‌طور نامتناسبی دهک‌های پایین درآمدی را تحت فشار قرار می‌دهد و نابرابری مالی را تشدید می‌کند.
مقایسه با کشورهای پیشرفته؛ وقتی دندان‌پزشکی جزء حقوق پایه است
در بسیاری از کشورهای شمال اروپا، سلامت دهان از دهه‌ها پیش به‌عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از نظام رفاه و بیمه همگانی تعریف شده است. در دانمارک، مراقبت‌های دندان‌پزشکی برای کودکان و نوجوانان تا ۱۸ سال به‌طور کامل رایگان است و در سال‌های اخیر این پوشش برای جوانان تا ۲۲ سال هم گسترش یافته است. این خدمات معمولاً مدرسه‌محور است؛ کودکان در کلینیک‌های وابسته به شهرداری به‌طور منظم معاینه، آموزش و درمان پیشگیرانه دریافت می‌کنند و والدین، جز در موارد خاص، هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند.
یک گزارش مقایسه‌ای درباره نظام‌های سلامت دهان در کشورهای نوردیک نشان می‌دهد که در دانمارک، فنلاند، نروژ و سوئد، «مراقبت دندان کودکان» به‌صورت جامع و رایگان در خدمات عمومی تعریف شده و برای بزرگسالان نیز ترکیبی از یارانه دولتی و بیمه‌های مکمل، هزینه‌ها را قابل‌تحمل نگه می‌دارد. در اسپانیا، روند کاهش DMFT کودکان ۱۲ساله طی یک دهه اخیر به‌گونه‌ای بوده که این شاخص از ۱/۲ در سال ۲۰۱۰ به ۰/۵۸ در سال ۲۰۲۰ رسیده و اهداف انجمن‌های علمی در زمینه سلامت دهان را محقق کرده است.
در چنین الگوهایی، سیاست‌گذار عمداً اجازه نمی‌دهد مراقبت‌های پایه دندان‌پزشکی به کالاهای لوکس بدل شوند. معاینه دوره‌ای، ترمیم‌های ساده، پیشگیری با فلوراید و درمان‌های ضروری، در بسته خدمات بیمه‌ای یا خدمات عمومی گنجانده شده و مردم با هزینه‌های قابل پیش‌بینی و نسبتاً پایین مواجه‌اند. نتیجه، نه‌فقط شاخص‌های بهتر سلامت دهان، بلکه کاهش نابرابری و جلوگیری از شرمندگی اجتماعی به‌دلیل بدشکلی دندان‌هاست.
در ایران اما وضعیت بیشتر شبیه کشورهایی است که با وجود سطح درآمد متوسط، سرمایه‌گذاری عمومی اندکی در حوزه دندان‌پزشکی انجام داده‌اند. دندان‌پزشکی در عمل به بازار آزاد و بیمه‌های تکمیلی واگذار شده و بیمه‌های پایه، نقش حاشیه‌ای دارند.
حکمرانی، آموزش و زنجیره تأمین؛ ریشه‌های پنهان بحران
مسئله فقط گرانی مواد و تعرفه نیست؛ ساختار حکمرانی سلامت دهان در ایران سال‌هاست در حاشیه نظام سلامت مانده است. اگرچه در اسناد رسمی، از جمله پروفایل کشور سازمان جهانی بهداشت، برای ایران «برنامه ملی سلامت دهان» و «دفتر اختصاصی برای سلامت دهان در وزارت بهداشت» ثبت شده، اما در عمل، تصمیم‌گیری و اجرا میان معاونت بهداشت، معاونت درمان، سازمان‌های بیمه‌گر و نهادهای صنفی پراکنده است و یک مرکز قدرتمند و پاسخ‌گو که سیاست‌گذاری، اجرا و پایش را یکپارچه مدیریت کند، وجود ندارد.
در حوزه آموزش، رشد کمی دانشکده‌های دندان‌پزشکی و افزایش ظرفیت پذیرش بدون توسعه متناسب هیئت علمی و زیرساخت، کیفیت تربیت نیروی انسانی را زیر سؤال برده است. مطالعات و هشدارهای انجمن‌های علمی نشان می‌دهد که بخش قابل‌توجهی از دانشجویان، تجربه کافی در ارائه خدمات پیشگیرانه جامعه‌محور ندارند و نظام آموزشی، آن‌ها را بیشتر برای کار در مطب‌های خصوصی کلان‌شهرها آماده می‌کند تا برای حضور پایدار در شبکه بهداشت مدارس و روستاها.
از سوی دیگر، وابستگی بالای بازار تجهیزات دندان‌پزشکی به واردات، هر شوک ارزی را مستقیماً به افزایش قیمت مواد ترمیمی، داروهای بی‌حسی و قطعات یونیت تبدیل می‌کند. در غیاب یک سامانه شفاف برای رصد زنجیره تأمین و مقابله جدی با قاچاق و کالای بی‌کیفیت، هم دندان‌پزشک با نااطمینانی و افزایش هزینه مواجه است و هم بیمار با قیمت بالاتر و تردید نسبت به کیفیت خدمات. گزارش‌های بین‌المللی نشان می‌دهد که ایران سالانه هزینه قابل‌توجهی برای درمان بیماری‌های دهان می‌پردازد، اما نبود سیاست‌های اثربخش پیشگیرانه باعث شده بخش عمده این هزینه‌ها صرف درمان‌های ترمیمی و پروتزی شود، نه کاهش بروز بیماری.
از خدمت لاکچری تا حق پایه سلامت؛ چه باید کرد؟
تجربه کشورهای موفق و پیشنهادهای کارشناسان داخلی نشان می‌دهد که خروج از وضعیت فعلی با برنامه‌های مقطعی و کوتاه‌مدت ممکن نیست؛ نیاز به یک بسته اصلاحات ساختاری و پایدار وجود دارد:
1. تعریف و اجرای واقعی «بسته خدمات پایه دندان‌پزشکی برای کودکان و نوجوانان» و گنجاندن آن در پوشش بیمه‌های پایه است؛ بسته‌ای که شامل معاینه دوره‌ای، آموزش، فلورایدتراپی، فیشورسیلانت و درمان‌های ساده ترمیمی باشد و در عمل، نه فقط روی کاغذ، برای همه کودکان در شهر و روستا قابل دسترس شود. برنامه‌های مدارس‌محور سلامت دهان که در قالب طرح‌های ملی در ایران تجربه شده‌اند، اگر به‌طور پایدار تأمین مالی و ارزیابی شوند، می‌توانند نقطه شروع جدی برای کاهش بار پوسیدگی باشند.
2. بازطراحی شیوه تأمین مالی و تعرفه‌گذاری خدمات دندان‌پزشکی است. بدون یک الگوی شفاف و منصفانه که از یک‌سو هزینه واقعی مواد و تجهیزات را در نظر بگیرد و از سوی دیگر، با ابزارهایی مثل خرید راهبردی خدمات، یارانه هدفمند یا بیمه‌های خرد (micro-insurance) فشار مالی بر خانوارها را کاهش دهد، تبدیل درمان دندان به یک «خدمت لاکچری» ادامه خواهد یافت. مطالعات اقتصاد سلامت در ایران به‌روشنی نشان داده که هر بار استفاده از خدمات دندان‌پزشکی، ریسک هزینه‌های فاجعه‌آمیز را به‌طور چشمگیری بالا می‌برد؛ بنابراین دندان‌پزشکی باید یکی از اولویت‌های اصلاح نظام مالی سلامت باشد، نه حاشیه آن.
3. اصلاح سیاست‌های آموزشی و توزیع نیروی انسانی است. بازنگری در ظرفیت پذیرش دانشجو براساس نیاز واقعی کشور، تقویت آموزش پیشگیرانه و جامعه‌محور، و طراحی مشوق‌های هوشمند برای استقرار پایدار دندان‌پزشکان در مناطق محروم، می‌تواند شکاف جغرافیایی دسترسی را کاهش دهد. این مشوق‌ها می‌تواند ترکیبی از امتیازهای حرفه‌ای، حمایت مالی، امکانات زندگی و مسیر شغلی روشن در شبکه سلامت باشد.
4. شفاف‌سازی زنجیره واردات و توزیع تجهیزات و اختصاص بخشی از درآمد مالیات بر نوشیدنی‌های قندی و محصولات پرشکر به صندوقی ویژه برای برنامه‌های سلامت دهان است؛ رویکردی که در برخی کشورها برای تأمین مالی اقدامات پیشگیرانه به‌کار گرفته شده است.
در نهایت، شکل‌گیری یک «مرکز ملی سلامت دهان و دندان» با اختیارات و منابع کافی در ساختار وزارت بهداشت، می‌تواند پراکندگی کنونی حکمرانی را کاهش دهد و پاسخ‌گویی را افزایش دهد؛ مرکزی که مأموریتش نه اداره چند طرح مقطعی، بلکه طراحی و پایش یک استراتژی بلندمدت برای کاهش نابرابری و ارتقای شاخص‌های سلامت دهان باشد.
اگر سلامت دهان را «آینه» سلامت و نابرابری در یک جامعه بدانیم، تصویر امروز ایران نگران‌کننده است. در یک سوی طیف، شهروندانی قرار دارند که هر شش ماه یک‌بار برای جرم‌گیری، ترمیم زیبایی و ارتودنسی به کلینیک‌های خصوصی مراجعه می‌کنند؛ در سوی دیگر، کودکانی با دندان‌های سیاه‌شده و بزرگسالانی که در میانسالی، دندان‌های خود را یکی‌یکی از دست می‌دهند و به ناچار به دست‌دندان و خمیر غذا عادت می‌کنند.
گزارش‌های رسمی سازمان جهانی بهداشت و مطالعات اقتصاد سلامت در ایران پیام مشترکی دارند: بار بیماری‌های دهان در کشور بالاست، روند بهبود آن کند است و هزینه‌های دندان‌پزشکی، یکی از مهم‌ترین منابع فشار مالی و نابرابری بر خانوارهاست. اگر مسیر فعلی ادامه یابد، درمان استاندارد دندان بیش از پیش در سبد هزینه‌ای طبقه مرفه و بخشی از طبقه متوسط باقی می‌ماند و لبخند سالم، به نشانه‌ای از «امتیاز طبقاتی» بدل می‌شود؛ امتیازی که داشتن یا نداشتن آن، با کیفیت تغذیه، اعتمادبه‌نفس و حتی حضور در بازار کار گره خورده است.
بازگرداندن درمان دندان از «خدمت لاکچری» به جایگاه واقعی‌اش یعنی «حق پایه سلامت»، آزمونی جدی برای نظام سلامت و سیاست‌گذار ایرانی است؛ آزمونی که موفقیت در آن، نه با شعار، که با تصمیم‌های سخت در بودجه، بیمه، آموزش و حکمرانی ممکن می‌شود.
