وی ادامه داد: بسیاری از خدماتی که در بیمه‌های تکمیلی تحت پوشش قرار دارند باید در بیمه‌های پایه به مردم ارائه شود، اما در حال حاضر به دلیل ضعف منابع در بیمه‌های پایه، بسیاری از موسسه‌ها و سازمان‌هایی که منابع مالی بهتری دارند، کارکنان خود را با بیمه تکمیلی تحت پوشش قرار می‌دهند تا انگیزه کافی برای کارکنان خود ایجاد کنند و تلاش این است که مردم تحت پوشش بیمه پایه قوی‌تری باشند.
ناصحی بیان کرد: در بودجه ۱۴۰۴ حدود ۴۰ تا ۴۶ درصد افزایش بودجه خواهیم داشت. اگر تجمیع منابع سلامت در بیمه‌های پایه انجام و بیمه‌ها قوی‌تر شوند و صندوق‌های بیمه‌ای کنار هم قرار بگیرند، کل اعتبار حوزه سلامت در بیمه‌های پایه قرار گرفته و با سیاست گذاری درست می‌توان پوشش مناسب‌تری به بیمه شدگان ارائه کرد. در صندوق‌هایی مانند بیماران خاص و صعب العلاج برخی منابع میان بیمه‌ها تجمیع شده و آثار خوب آن را مشاهده کردیم.
توجه به هزار روز اول زندگی در پیشگیری نخستین
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: سازمان بیمه سلامت در حدود ۱.۵ سال اخیر به موضوع پیشگیری وارد شده و معاونتی برای پیشگیری تشکیل شده است. از زمان تصمیم به بارداری، موضوع پیشگیری نخستین آغاز شده و هزار روز اول زندگی در این طرح مد نظر است. در ۶ ماهه اول امسال نتایج خوبی در این زمینه کسب کردیم که از جهت سلامت مادر باردار و کاهش خطرهایی که مادر و جنین را تهدید می‌کرد، آثار ارزشمندی داشت. امیدواریم این طرح را همراه با معاونت بهداشتی در بستر شبکه بهداشت به پیش ببریم.
پزشکی خانواده باید به صورت جامع در کشور اجرا شود
ناصحی اظهار کرد: پزشکی خانواده برنامه‌ای است که باید به صورت جامع در کشور اجرا شود و این برنامه با تولیت وزارت بهداشت و با همکاری بیمه‌ها و انجمن‌های علمی و صنفی می‌تواند در کشور به مرحله اجرا برسد و سازمان بیمه سلامت نیز در کنار این طرح بزرگ ملی قرار دارد.
پوشش ۱۰۷ بیماری در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، ۶۶ بیماری در سامانه‌ها وارد شده و ۱۰۷ گروه بیماری تحت پوشش قرار گرفته است. ۸۰ درصد منابع این صندوق در حوزه دارو پرداخت می‌شود. در بیماری‌هایی مانند SMA، بیماران پیوندی، دیالیز و هموفیلی نیز هم پوشش بیمه‌ای داروها افزایش یافت و هم خدمات بیشتری تحت پوشش قرار گرفته است.
وضعیت پرداختی‌ها به مراکز طرف قرارداد
وی بیان کرد: پرداختی‌ها به سطح یک خدمات سلامت به صورت به روز پرداخت شده و در حال حاضر که در بهمن ماه هستیم، پرداختی‌ها تا دی ماه ۱۴۰۳ انجام شده است. در بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز مطالبات تا مرداد و شهریور ماه پرداخت شده است. پرداختی مربوط به داروخانه‌های خصوصی نیز تا پایان آبان ماه انجام شده است. ماهانه حدود هزار میلیارد تومان مربوط به مطالبه داروخانه‌های خصوصی است.
ناصحی افزود: پرداخت مابه‌التفاوت ارز دارو بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است و ارتباطی به سازمان بیمه سلامت ندارد. اگر تاخیری در پرداختی مابه‌التفاوت نرخ ارز دارو وجود دارد، مربوط به سازمان هدفمندی یارانه‌ها است، زیرا منابع آن در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار ندارد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: مطالبات پزشکان مطب دار نیز در اواخر هفته آینده پرداخت می‌شود که مربوط به مهر و آبان ماه است و در حال حاضر تا پایان شهریور ماه ۱۴۰۳ پرداخت شده است. پرداختی‌های مربوط به مراکز دیالیز نیز تا آبان و آذر ۱۴۰۳ انجام شده است.
وی ادامه داد: پوشش بیمه‌ای داروها در بخش سرپایی تا ۷۰ درصد در بخش دولتی و خصوصی انجام می‌شود. به جز این ۷۰ درصد، در بیماری‌های خاص و صعب العلاج، برخی داروها تا ۱۰۰ درصد هم پوشش داده می‌شود. پوشش بیمه‌ای داروها به تدریج از طرف شورای عالی بیمه سلامت در حال اعلام و همه موارد ابلاغ نشده است.
ناصحی گفت: درصد رشد قیمت داروها به شکلی نیست که با منابع بیمه سلامت بتوانیم این رشد قیمت را پوشش بدهیم. هنوز اعتبار جداگانه‌ای در مورد افزایش قیمت داروها ابلاغ نشده است. هنوز مشخص نیست ارز دارو و بودجه پزشکی خانواده به کدام سمت خواهد رفت، اما احتمالا حدود ۴۲ درصد افزایش منابع خواهیم داشت.
مصرف انسولین در کشور بسیار زیاد است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: انسولین مورد استفاده بیماران دیابتی است و حدود ۲۰۰ درصد بیشتر از جمعیت بیماران دیابتی، انسولین مصرف می‌شود. داروهای ترکیبی بسیار مفیدی در حال حاضر وجود دارد که برای ارتقای کیفیت زندگی این بیماران مفید است، اما به هر علتی، مصرف انسولین در کشور بسیار زیاد است. در حال حاضر حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار بیمار دیابتی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند.
وضعیت پوشش بیمه‌ای داروها
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروها بیان کرد: تعداد داروهای تحت پوشش بیمه‌های پایه حدود دو هزار قلم دارو است و با برندها در مجموع به حدود ۹ هزار قلم می‌رسد. در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، داروها در چند مرحله تحت پوشش قرار گرفت که به حدود ۷۰ قلم رسیده و عمده این موارد مربوط به سرطان‌ها و جزو داروهای بسیار گران هستند.
وی ادامه داد: در مورد داروی بیماران SMA نیز داروی مربوطه که شربت است در داخل کشور تولید شده و ۷۰ درصد هزینه آن تامین شده و ۸۰۰ بیمار وارد سامانه شده و ۲۰۰ بیمار دیگر نیز با راستی آزمایی وارد سامانه خواهند شد تا دسترسی به داروهای مورد نیاز از طریق داروخانه‌های مجاز داشته باشند.
مصرف دارو باید منطقی شود
ناصحی در پاسخ به سوال خبرنگار ایران پزشک درباره مصرف منطقی دارو در کشور گفت: در پیشگیری سطح چهارم، مداخلات غیرضروری و زیان آور برای افراد مد نظر قرار دارد. دارو در میانگین اقلام هر نسخه در کشور، ۴.۲ است. میانگین استاندارد قابل قبول بین ۱.۶ تا ۱.۹ در هر نسخه است و در واقع بیش از دو برابر، منابع سلامت دور ریخته می‌شود. برخی از این داروها منع مصرف در سالمندان دارد و حتی موضوع تداخل دارویی هم مطرح است.
وی ادامه داد: در مورد مصرف منطقی دارو نیازمند کمک رسانه‌ها هستیم تا مردم آگاه‌تر شوند. این‌که هر فردی در خانه خود داروخانه و داروهای مصرف نشده داشته باشد، اصلا مناسب نیست. جامعه پزشکی نیز در این زمینه باید همکاری کند و در این زمینه مشوق‌هایی پیش بینی شده تا در شورای عالی بیمه سلامت و دولت تصویب شود و اگر پزشک از لحاظ اقلام دارویی و آزمایش رعایت کرد، مشوق‌هایی برای او در نظر گرفته شود. در حال حاضر به طور میانگین در هر نسخه ۱۰.۵ قلم آزمایش در کشور نوشته می‌شود که بسیاری از این موارد نیاز نیست و این میزان به طور میانگین در تهران به ۱۵ قلم آزمایش می‌رسد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: بسته‌های تشویقی ورزشی و سلامتی برای بیمه شدگان نیز در نظر گرفته شده و اگر پیشنهادها مصوب شود، برای سال آینده ارائه این مشوق‌ها را اجرا خواهیم کرد.
پوشش خدمات درمان ناباروری
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری گفت: هر سال بیش از دو برابر اعتباری که مجلس تایید و سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می‌کند، در سازمان بیمه سلامت ایران برای موضوع ناباروری هزینه می‌شود. ۶۶ قلم دارو، تعداد زیادی از آزمایش‌ها و آی وی اف و غیره در زمینه درمان ناباروری تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد.
وی افزود: خدماتی که در بخش دولتی انجام می‌شود تحت پوشش است، اما اگر خدمتی در بخش دولتی ارائه نمی‌شود و فرد به بخش خصوصی می‌رود، امکان دارد که پرداخت مابه‌التفاوت بخش دولتی و خصوصی برای بیماران دشوار باشد.
آیا مسئولان بیمه طلایی دارند؟
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره مطالب مطرح شده اخیر مبنی بر داشتن بیمه‌های خاص و طلایی در برخی موسسه‌ها و پوشش آن برای مدیران بیان کرد: برخی موسسه‌ها و اداره‌ها در کنار بیمه پایه، برای کارکنان خود، بیمه تکمیلی می‌گیرند. حدود ۱۷ موسسه هستند که حتی بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت ندارند که عمدتا بانک‌ها و وزارت نفت این طور هستند. این موسسه‌ها برای نیروی انسانی خود هزینه بیشتری می‌کنند. مواردی مانند سازمان برنامه و بودجه یا مجلس برای همه کارکنان خود، این اقدام را انجام می‌دهند و مربوط به مسئولان نیست. بیمه‌های تکمیلی که با این مجموعه‌ها قرارداد می‌بندند این خدمات را تحت پوشش قرار می‌دهند.
وی ادامه داد: معمولا بانک‌ها صد درصد هزینه مربوط به درمان کارکنان خود را پرداخت می‌کنند. البته طبق قانون باید بیمه پایه داشته باشند. قرار نیست کارکنان این موسسه‌ها در هزینه‌های درمان ضعیف شوند و منظور این است که بیمه سایر افراد نیز قوی‌تر شود.
تاکنون راهکاری برای اجباری شدن بیمه درمانی در نظر گرفته نشده است
ناصحی گفت: اقدامی که در افزایش جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت انجام شد، اقدام مهمی بود. در صندوق بیمه سلامت همگانی حدود ۱۷ میلیون نفر بیمه شدند که بین ۹ تا ۱۲ میلیون نفر شامل ۵ دهک اول جامعه بوده و به صورت رایگان بیمه شدند و سایر افراد بخشی از حق بیمه خود را با توجه به دهک درآمدی، پرداخت می‌کنند. حق بیمه سالانه حدود یک میلیون و ۹۰۰ هزار تومان است که در دهک‌های مختلف، تخفیف‌هایی دارد.
وی افزود: برخی افراد پس از اتمام دوره بیمه‌ای خود، همین حق بیمه را هم پرداخت نکرده و در نتیجه در سامانه‌های بیمه سلامت، بیمه آنها نامعتبر می‌شود. داشتن بیمه الزامی و اجباری است، اما راهکاری برای اجبار در نظر نگرفته‌اند. تاکنون مباحث مختلفی درباره اجبار برای حق بیمه انجام شده، اما جمع بندی نشده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: چند اقدام مهم در سازمان بیمه سلامت در راستای عدالت در سلامت بوده که توسعه پوشش جمعیتی از این جمله محسوب می‌شود.
پایان پیام/
منبع خبر: ایران پزشک / پرداخت ماهانه ۶ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت
گردآوری و انتشار اخبار در این تارنما با هوش مصنوعی و ابزار های الکترونیکی اتوماتیک صورت می پذیرد و تمامی حقوق گردآوری و تالیف خبر متعلق به ناشر اصلی آن که در لینک فوق به آن اشاره شده است می باشد. در صورت نیاز به ارسال جوابیه یا توضیح تکمیلی علیه یا له مطلب منتشر شده صرفا از طریق مرجع اصلی خبر اقدام نمایید.
نظرات کاربران